Dane osobowe

Imię

Nazwisko

Telefon

Chcę fakturę VAT

NIP

Dane badania

Rodzaj badania

Opis CITO (200zł)

Preferowany termin wizyty

Godzina wizyty

* Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Ultra MR w celu odpowiedzi na zapytanie za pomocą poczty elektronicznej i/lub telefonu. Więcej informacji na temat przetwarzania danych osobowych znajduje się na stronie polityki prywatności.

Dodatkowo akceptuję regulamin płatności online. Odwołanie zaplanowanej wizyty na badanie MR może nastąpić najpóźniej na 24 godziny przed terminem jej realizacji poprzez kontakt telefoniczny z recepcją placówki, w której wizyta została zarezerwowana, lub poprzez email: info@ultramr.pl. W przypadku odwołania e-wizyty w czasie krótszym, niż 24 godziny przed rozpoczęciem badania, kwota opłaty za świadczenie nie będzie zwracana.

*Oświadczam, że nie mam żadnego z przeciwwskazań wymienionego poniżej:

rozrusznik serca (szczególnie starszego typu)
pompa insulinowa
wszczepiony aparat słuchowy
neurostymulatory
klipsy metalowe wewnątrzczaszkowe
metaliczne ciało w oku
metalowe endoprotezy, szwy i ciała obce w innej lokalizacji (np. opiłki żelaza w gałce ocznej, pod skórą)
pierwszy trymestr ciąży

REJESTRACJA ONLINE

Dane osobowe

Dane badania